【心肺复苏技术】 

心肺复苏技术包括三个方面： 

1．基本生命支持，儿童基本生命支持包括一系列支持或恢复呼吸或心跳呼吸停止儿童的有效通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行基本生命支持，它对伤病儿童的最终恢复是非常重要的。当心跳呼吸停止或怀疑停止时，同样需要迅速将患儿送到能给以进一步生命支持的医疗机构。 

2．高级生命支持为心肺复苏的第二阶段，有经验的医护人员参与此时的抢救工作，并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。小儿心跳呼吸骤停后对人工通气或用氧有反应、或需要高级生命支持的时间<5  分钟，在复苏成功后神经系统正常的可能性较大。 

3．稳定及复苏后的监护  指为使复苏后的患者稳定而进行的进一步处理及监护。 

【小儿心跳呼吸骤停病因】 

引起小儿心跳呼吸骤停的原因甚多，如新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、药物、严重心律失常、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。心肺复苏的措施一旦启动，就应该开始考虑心肺骤停的原因。心肺骤停难以预料，但触发的高危因素应引起足够的重视，以便在心肺骤停发生前进行必要的干预以避免其发生。高危因素包括： 

1．心血管系统的状态不稳定  如大量失血、难治性心衰、低血压和反复发作的心律失常。 

2．急速进展的肺部疾病  如严重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。 

3．外科手术后的早期  如应用全身麻醉及大量镇静剂足以使患儿对各种刺激的反射能力改变。 

4．安有人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开。 

5．神经系统疾病有急剧恶化时，如昏迷患者常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。 

另外，临床的一些操作对于有高危因素的患儿能加重或触发心跳呼吸骤停，包括：①  气道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓；②  不适当的胸部物理治疗（如拍背、翻身、吸痰等）：可使更多的分泌物溢出，阻塞气道，也可使患儿产生疲劳；③  任何形式的呼吸支持（如人工呼吸机的应用）的撤离：使病人必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功，如降低吸入氧浓度、撤离  CPAP  或机械通气、拔除气管插管等；④  镇静剂的应用：如麻醉剂、镇静药和止咳药的应用所致的呼吸抑制；⑤  各种操作：如腰穿时使呼吸屏住，可出现心跳骤停；⑥  迷走神经的兴奋性增加：一些临床操作可引起迷走神经的兴奋性增加，如鼻胃管的放置、气管插管操作等。 

此外，高危婴儿喂养时由于吞咽-呼吸的不协调也可引起心跳呼吸骤停。应特别注意循环的失代偿表现，包括外周循环不良、心动过缓、呼吸形式的改变或呼吸暂停、发绀、对刺激的反应性下降等。有上述表现时应尽可能停止相关的操作，并给以生命支持。 

【诊断】 

临床表现为突然昏迷，部分有一过性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或紫绀，瞳孔散大和对光反射消失。大动脉（颈、股动脉）搏动消失，听诊心音消失。如做心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。 

心跳呼吸骤停的诊断并不困难。一般在患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。 

【治疗】 

对于心跳呼吸骤停，现场抢救十分必要，应争分夺秒地进行，以保持呼吸道通畅、建立呼吸及建立人工循环的顺序进行，以保证心、脑等重要脏器的血液灌流及氧供应。心肺复苏的程序常推荐用A- B-C-D-E  方法，即：气道（Airway，A），呼吸（Breathing，B），循环（Circulation，C），药物（Drugs，D），电击除颤复律（Electricity，E）。 

1．保持呼吸道通畅（Airway，A）  小儿低氧血症和呼吸停止可能引起或造成急剧恶化和心跳呼吸停止。因此建立和维持气道的开放和保持足够的通气是基本生命支持最重要的内容。首先应去除气道内的分泌物、异物或呕吐物，有条件时予以口、鼻等上气道吸引。异物吸入是儿童常见的气道阻塞原因，复苏时应予以考虑，尽可能去除气道异物。将患儿头向后仰，抬高下颌，一只手置于患儿的前额，将头向背部倾斜处于正中位，颈部稍微伸展，即嗅气位（sniffing position）。用另一只手的几个手指放在下颌骨的颏下，提起下颌骨向外上方，注意不要让嘴闭上或推颌下的软组织，以免阻塞气道。当颈椎损伤完全不能运动时，通过提下颌来开通气道（图18-1）。也可放置口咽导管，使口咽部处于开放状态。 

2．建立呼吸（Breathing，B）  气道通畅后，患儿可能出现自主呼吸。如仍无自主呼吸时应采用人工辅助通气，维持气体交换。常对于新生儿，如无自主呼吸或为无效喘息、有自主呼吸但心率<100  次/分、在80%浓度的氧吸入后仍有中心性发绀时即可进行正压通气复苏。常用的方法有： 

（1）口对口人工呼吸：此法适合于现场急救。操作者先深吸一口气，如患者是1  岁以下婴儿，将嘴覆盖婴儿的鼻和嘴；如果是较大的婴儿或儿童，用口对口封住，拇指和食指紧捏住患儿的鼻子，保持其头后倾；将气吹入，同时可见患儿的胸廓抬起。停止吹气后，放开鼻孔，使患儿自然呼气，排出肺内气体。重复上述操作，儿童18～20  次/分，婴儿可稍加快。口对口呼吸即使操作正确，吸入氧浓度也较低（<18％），操作时间过长，术者极易疲劳，也有感染疾病的潜在可能，故应尽快获取其他辅助呼吸的方法替代。 

（2）复苏囊的应用：在多数儿科急诊中，婴幼儿可用气囊面罩进行有效的通气。常用的气囊通气装置为自膨胀气囊，递送的氧浓度为30％～40％。气囊尾部可配贮氧装置，保证输送高浓度的氧气。带有贮氧装置的气囊可以提供60％～95％浓度氧气。气囊常配有压力限制活瓣装置，压力水平在35～40 cmH 2 O。将连接于复苏皮囊的面罩覆盖于患儿的口鼻。正确的面罩大小应该能保证将空气密闭在面部，从鼻梁到下颏间隙盖住口鼻，但露出眼睛。用一只手将面罩固定在脸上并将头或下颌向上翘起。对婴幼儿，术者4、5  指钩住下颌角向上抬，第3  指根部抵住下颌，保证面罩与面部紧密接触。在面罩吸氧时，一定程度的头部伸展能保证气道通畅。通过推下颌来开通气道 婴儿和幼儿要最好保持在中间的吸气位置，而不要过度伸展头部，以免产生气道压迫梗阻。展头部，以免产生气道压迫梗阻。在上述操作时应观察患儿的胸廓起伏以了解辅助通气的效果；如无有效通气（表现为胸廓抬动不明显）应考虑是否仍存在气道梗阻，如气管异物仍未排出等。 对于新生儿复苏的用氧问题：采用空气（21%氧浓度）复苏可能与100%氧同样有效，甚至更为有利。可在开始用空气复苏，如在生后90  秒后无改善，则改为100%氧复苏。 

（3）气管内插管人工呼吸法  当需要持久通气时，或面罩吸氧不能提供足够通气时，就需要用气管内插管代替面罩吸氧。小于8  岁的患儿用不带囊气管内插管，大于8  岁的患儿用带囊插管。插管内径的大小可用公式进行估算：内径（mm）=（16+患儿年龄）/4。插管后可继续进行皮囊加压通气，或连接人工呼吸机进行机械通气。 

3．循环支持（Circulation，C）  当气道通畅和建立了有效通气后应检查脉搏，如无脉搏，应给以胸外心脏按压。胸外心脏按压的指征是：新生儿心率<60  次/分；婴儿或儿童心率<60  次/分伴有灌注不良的体征。 

胸外心脏按压方法：对新生儿或小婴儿按压时可用一手托住患儿背部，将另一手两手指置于乳头线下一指处进行按压，或两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压。对于1～8  岁的儿童，可用一只手固定患儿头部，以便通气；另一手的手掌根部置于胸骨下半段（避开剑突），手掌根的长轴与胸骨的长轴一致。对于年长儿（>8  岁），胸部按压方法与成人相同，应将患儿置于硬板上，将一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按压胸骨下半部。每次按压与放松比例为1：1，按压深度为胸部厚度的1/3～1/2，频率在新生儿、婴儿和儿童为100  次。胸外心脏按压与呼吸的配合在新生儿为3：1，<8  岁为5：1；>8  岁为按15：2。按压后1  分钟判断有无改善，观察颈动脉（对于1～8  岁儿童）、股动脉搏动，瞳孔大小及皮肤颜色等。在临床上当触及大动脉搏动提示按压有效；如有经皮血氧饱和度监测，其值上升也提示有效。 

4．药物治疗（Drugs，D）  大多数患儿，尤其是新生儿在呼吸道通畅，呼吸建立后心跳可恢复。如胸外心脏按压仍无效，可试用药物。在心跳骤停时，最好静脉内给药，但由于很难建立静脉通路，有些药物可在气管内给入，如阿托品、肾上腺素，对于 1～8 岁的儿童进行心脏按压 上腺素、利多卡因等，其中肾上腺素是最常用的药物。儿童气管内用药最佳剂量尚不肯定，气管内用药剂量应比静脉内用量大，才能达到同样的疗效。药物从骨髓腔注入能很好地被吸收，骨髓腔内注射与静脉内注射效果相同。

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